大咯血是指一次咯血量超过100 m L或24 h内咯血量超过600 m L, 大咯血是临床上常见的严重呼吸系统急症, 内科保守治疗疗效差, 患者病死率为50%~100%。引起大咯血最常见的原因有支气管扩张症 (以下简称:支扩) 和肺结核。介入动脉脉栓塞 (interventional artery embolization, IAE) 治疗大咯血的疗效确切, 即刻止血率为73%~98%。临床上常用的栓塞材料有:明胶海绵颗粒 (gelatin sponge particles, GSP) 和聚乙烯醇颗粒 (polyvinyl alcohol, PVA) , 两种栓塞材料的性质完全不同, 一种是临时性的, 一种是永久性的, 然而两种完全不同的栓塞剂均能有效地栓塞靶动脉, 控制大咯血。

支扩的血管病变以支气管动脉增粗、迂曲为主, 而肺结核病变的血管供血较为复杂, 可以由多支动脉供血病变, 如支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、腋动脉及膈动脉等。以上不同的病变血供特点对IAE治疗的疗效产生了一定的影响, 由于多数支扩患者的病灶是由支气管动脉供血的, 而只有少数患者存在支气管动脉以外的动脉供血, 所以只要对支扩患者的支气管动脉进行彻底的栓塞, 疗效是可以保证的;而肺结核患者则不同, 由于多数肺结核患者的病灶是由多支动脉供血的, 所以只有对所有参与病灶供血的动脉进行彻底的栓塞, 才能保证栓塞的疗效, 一旦有病变血管遗漏栓塞, 则栓塞术后患者仍会有咯血, 咯血的量取决于遗漏栓塞动脉的供血比例。同时, 由于肺结核患者的病灶血供复杂, 栓塞后容易形成侧支循环, 导致咯血复发。以上两种疾病的血管特点也可以解释本研究的结果:支扩组术后1周治愈率明显高于肺结核组 (73.3%vs 46.3%, P<0.05) 。虽然对每一位患者进行了胸主动脉造影, 但还是难免遗漏一些不常见的供血动脉, 或者栓塞后短时间内侧支循环形成, 导致肺结核组患者术后疗效欠佳。

对两种栓塞剂 (GSP vs PVA) 的栓塞疗效进行分析:两种栓塞剂都是经典的栓塞材料, 且均广泛的应用于大咯血的栓塞治疗。那么两种栓塞剂的疗效及大咯血复发率是否相同呢?有报道PVA的近期疗效优于GSP。而本研究发现:使用GSP的患者术后1周内治愈率虽然低于使用PVA的患者 (支扩组:70.4%vs 77.9%;肺结核组:45.8%vs47.2%) , 但差异均无统计学意义;分析认为:无论可吸收的GSP, 还是永久性栓塞剂PVA, 两者均能有效地栓塞病变血管。但是发现使用GSP的患者1年复发率稍高于使用PVA的患者 (支扩组:22.2%vs 10.3%;肺结核组:28.8%vs 22.2%) , 差异只有支扩组有统计学意义 (P<0.05) , 导致此结果的原因主要是GSP为可吸收性的栓塞剂, 而PVA为永久性的栓塞剂, 长期来看, 使用GSP的患者血管容易再通, 从而增加了大咯血复发的几率。而以下两种干扰因素可能导致了肺结核组的患者阴性结果, (1) 肺结核病变的进展; (2) 肺结核病变的供血动脉复杂, 从而导致了总体复发率较高。

大咯血复发的原因: (1) 疾病进展, 导致新的供血动脉形成, 再次出现大咯血; (2) 被栓塞的靶动脉再通, 导致大咯血复发; (3) 侧支循环的形成、开放, 再次出现大咯血。总结56例咯血复发患者的特点: (1) 多数咯血复发发生在IAE术后1个月内, 原因考虑与供血动脉的再通或遗漏栓塞有关; (2) 多数患者的病变是由多支动脉供血的, 虽然把发现的所有异常动脉栓塞了, 但是难免会有供血动脉遗漏或再通; (3) 多数患者有既往咯血的病史, 也就是说患者存在反复的咯血, 此类患者即使给予IAE治疗, 其术后复发的几率还是高于没有咯血病史的患者, 分析原因可能与慢性反复多次咯血导致复杂的供血动脉有关。

IAE手术过程中的注意事项: (1) 根据胸主动脉造影结果及患者的病变部位, 尽可能寻找存在的靶动脉, 然后彻底的栓塞, 避免靶动脉的遗漏, 这样可以有效地降低大咯血的近期复发率, 提高疗效; (2) 推荐进行超选择性的栓塞, 这样可以有效降低异位栓塞或并发症的发生率; (3) 栓塞材料优先选用PVA, 存在危险吻合或不能避开正常组织的情况下, 选用GSP, 这样可以降低因为GSP降解吸收导致的病变血管再通, 降低咯血复发率。

总之, 不同的病因导致的大咯血血供特点不同, 从而导致IAE的疗效不同;不同的栓塞材料导致IAE的疗效也不同;应根据患者的病变特点选择造影方案及栓塞材料, 尽量找到所有的异常动脉并进行栓塞治疗。