支气管哮喘简称哮喘, 是一种主要由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的以慢性气道炎症为特点的疾病, 这类气道炎症对各种激发因子具有气道高反应性, 严重时可引起气道缩窄, 典型特征为:发作时喉间有哮鸣音, 胸口闷重, 呼吸间感到急促困难, 以致喘息不能平卧。

中医传统上将哮喘分为发作期和缓解期, 发作期以“症”分为寒哮、热哮、寒包热哮、风痰哮和虚哮, 缓解期以“证”分为肺脾气虚证、肺肾两虚证两型, 但这种方法过于简单、笼统, 已不能很好地满足当前临床实际辨证的需要, 而且与西医的哮喘三期 (急性发作期、慢性持续期和临床缓解期) 相矛盾, 尤其需要补充的为慢性持续期分型, 西医所指的慢性持续期是指在近3个月来出现不同水平或者不同频度的咳嗽、喘息、气促、胸闷等哮喘症状。汪受传教授在中医系统诊治哮喘过程中通过总结发现, 临床上部分患儿发作期经治疗后, 喘促哮鸣音虽消失, 静息状态良好, 而一旦活动、乏力疲倦后, 或稍接触凉风、偶嗅异味, 则胸闷、咳喘发作, 休息片刻, 又复如常。这种病情的不稳定阶段, 是哮喘慢性持续期在临床实践中实际存在的具体体现。

传统中医对哮喘分期的二分分类法, 已经不满足临床上的辨证论治, 笔者根据名中医丰富的临床经验及诊治病案, 对哮喘慢性持续期进行补充和进行较完善的临床分型, 总结各型临床表现, 希望可以通过临床表现确定哮喘类型, 以拟定治疗方案, 改善慢性持续期哮喘患者症状, 减少哮喘急性发作频率。古代医家认为, “气阳虚弱、卫气不足”是哮喘发作的病机所在, 其中, “气阳虚弱”可分为肺的气阳虚和卫的气阳虚, 随着哮喘反复发作, 肺卫的气阳虚可累及脾、肾两脏运化和温煦能力, 先影响机体的水液代谢和气化功能, 导致痰饮停聚, 使气血运行更为不畅, 日久留瘀, 导致血瘀生成, 痰瘀生则阻滞肝之气机, 耗伤肝之阴血, 由此出现恶性循环, 致使痰瘀互结、内伏于肺, 这便是哮喘发病的宿根, 这与西医所说的支气管黏膜充血水肿、渗出物增多及黏液栓形成阻塞气道等能加重哮喘症状的病因相吻合。哮喘慢性持续期既有痰瘀内伏未消, 又有肺脾肝肾气阴阳不足, 乃虚实夹杂之证。笔者通过查阅近年来哮喘慢性持续期症状及病机, 提出支气管哮喘慢性持续期可分为以下证型。

1 气虚感寒证

气虚主要是指肺卫气虚, 肺脾气虚。肺脾两脏有着密切的关系, 生理上主要表现在与气的生成和津液的输布代谢两个方面, 在病理上肺脾也相互影响, 主要也在于气的生成不足和水液代谢异常两个方面, 气机不利饮难疏泄, 代谢异常水饮停聚, 均为痰饮停滞留下了夙根。肺所吸入的清气和脾所运化来的水谷精气, 是组成气的主要物质基础。风邪最先侵袭皮毛, 肺主皮毛, 肺为娇脏, 肺卫虚衰, 故引起哮喘症状;脾主运化, 脾在水液代谢过程中起枢纽作用, 脾气虚衰导致津液代谢失常, 水液停滞, 则聚而生痰、成饮, 多影响肺的宣发和肃降功能, 加重喘咳症状。症可见:面色萎黄, 形体无力, 自汗怕风, 气短, 易感外邪, 咳痰清稀色白, 或喉中伴有轻度哮鸣音, 舌质淡, 苔薄白, 脉缓无力或细弱。

2 阳虚恶寒证

阳虚主要可以体现在肺、脾、肾三脏。哮喘为东北地区常见病, 在寒气较重的冬季最易发病, 与其地域高寒的特点有关, 寒冷空气会使呼吸道局部温度降低, 引起毛细血管收缩, 血液减少, 气管黏膜上皮的纤毛活动减慢, 这样气道对吸入细菌的抵御功能就会减弱。中医解释为寒气耗伤体内阳气, 后致肺脾由气虚转为阳虚, 久而伤及命门之火, 引起肾阳虚。“肺为气之主, 肾为气之根”, 肺气久衰, 久病及肾, 均可使肾不纳气, 气浮于上, 出现动则气喘, 呼吸张口抬肩等症。肺失宣降, 通调水道失职, 而致少尿, 甚则水泛;肾的气化失司, 关门不利, 则水泛为肿, 甚则上为哮喘。在肺、脾、肾三脏牵连受损之后, 均有阳气虚衰之体现, 故治以温补肾阳, 健脾补肺, 祛痰平喘之法。其症可见:面白光虚浮, 神萎无力, 偶有咳喘, 动则气短, 畏寒肢冷, 腰膝酸软, 下利清谷, 下肢浮肿, 舌质淡苔白而稍厚, 脉沉弱而滑。

3 阴虚夹热证

肺、肝、肾三脏阴虚可导致哮喘发作。肺与肾之间的阴液是相互滋生的, 肾阴为一身阴液之资本, 是故肺阴虚甚时可损及肾阴, 反之, 肾阴虚甚时亦不能上滋肺阴, 再者哮喘现虽为慢性持续期, 但肺气已伤, 加之应用激素等纯西药, 经肝代谢, 易伤肝阴, 肝肾阴虚, 虚风内伏, 所以阴虚夹热型哮喘其标在肺, 其本在脾肾, 其制在肝。有学者根据多年临床经验认为, 此类患者多素体阴虚, 或者哮病日久气阴亏虚, 或饮食不当, 过食刺激辛辣之物, 以致燥热伤阴, 或长期熬夜失眠, 使血不归肝, 精血暗耗, 或五志过极化火, 热郁血分, 还可以合并消渴、结核、甲状腺机能亢进等消耗亢进之病症, 阴虚津伤, 燥而化热, 日久热入血分, 炼津为痰, 积痰伏于肺中, 当外邪侵袭, 发作为病, 病理性质为本虚标实, 虚实夹杂。针对此病理性质, 确立以攻补兼施为治疗原则, 采取补益肺肾、凉血清肝的治疗方法。其症见:喘息夜重, 时发时止, 形体消瘦, 鸡胸龟背, 腰膝酸软, 伴眩晕耳鸣, 潮热盗汗, 咽干口燥, 痰少而黏, 不易咳出, 舌暗红少苔或苔薄黄, 脉弦细数。

4 痰瘀阻滞证

中医对痰瘀致哮喘的认识由来已久, 清代医家唐容川提出:“人身之气道不可阻滞, 内有瘀血, 气道阻塞不得升降”而致喘的观点, 又在《血证论·瘀血》中解释了“瘀血乘肺, 咳逆喘促”, 即为瘀血致喘的病机。另外, 《景岳全书·痰饮》中指出了痰与血的转化关系, 认为“痰涎本皆血气, 若化失其正, 则脏腑病, 津液败, 而血气即成痰涎。”说明瘀血不仅直接为哮喘病机, 而且还是一种病理产物, 与痰胶着, 加重体内痰瘀的累积, 使哮喘迁延不愈, 反复发作。有学者认为气虚、阳虚、血热均可致瘀血形成, 且与痰互结藏于膈膜, 痰瘀阻滞一直贯穿哮喘病各期, 是哮喘迁延难愈的主要病因, 故独立一型。有教授认为本证病机有偏于痰阻和偏于血瘀之别, 见症有以喘或以咳为主之异, 偏于痰阻者, 症可见喘息气短, 胸闷而咳, 咯吐黏白痰, 呼多吸少, 动则喘憋气短加重, 舌暗红苔白腻, 脉细滑, 偏于血瘀者, 症可见喘息进行性加重, 呼多吸少, 稍动则尤甚, 咯吐少量的白黏痰, 面唇易紫绀, 舌紫暗有齿痕, 苔白脉细涩或细滑。

慢性持续期作为哮喘发作期的前期, 在症状控制不佳时易发展成急性发作期, 其中, 气虚、阳虚证可发病为寒哮;阴虚夹热证可发病为热哮;气虚、阳虚合热证可转化为寒包热哮;气虚、阳虚合痰瘀阻滞证可发病为风痰哮;气虚、阴虚、阳虚证可发病为虚哮;慢性持续期时, 哮喘处于正气虚而邪未尽的阶段, 往往表现为哮鸣音、喘息并不十分严重, 但余痰未尽或入夜咳喘, 此阶段作为哮喘发作的过渡时期, 控制良好患者将归于缓解期, 而控制不佳患者则转入急性发作期, 因此此期是哮喘治疗的黄金时期, 辨证准确, 施治及时, 可减少患者病发几率, 改善患者生存质量。